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Ficha de Riesgos Shine VII

Los facilitadores se reservan el derecho de admisión a este curso/retiro/evento de acuerdo con tu estado presente de salud emocional, mental, y físico. Buscamos siempre compartir experiencias seguras para todos los participantes.
 
La información que compartes en esta forma es confidencial y sólo será leída por los facilitadores del proceso.
 
Es muy importante que toda la información que compartas sea veraz y completa, omitir información relevante puede representar riesgos importantes para tu salud física, mental y emocional. Gracias por tu responsabilidad.

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Pregunta 1 de 13

¿Has participado en algún programa de Reborn? (Si es más de uno, elige el más reciente)

A

MindJourney

B

ShineInside

C

Learning to Fly

D

MacroLiving

E

ReConnect

F

Proceso Individual con José Casas o José Arce

G

Ninguno

Pregunta 2 de 13

¿Estás bajo algun tratamiento con medicamentos antidepresivos, ansiolíticos, o has estado bajo este tipo de tratamiento en los últimos 6 meses?

A

B

No.

Pregunta 3 de 13

Si respondiste que sí a la pregunta anterior, compártenos el medicamento, la dosis y

frecuncias así como el diagnóstico de tu médico y los síntomas que experimentas.

 

Si respondiste que no escribe No Aplica

 

Pregunta 4 de 13

¿Has tenido alguna experiencia con psictrópicos, ya sea en formatos recreativos, terapéuticos o ceremoniales?

Si sí, por favor compártenos aspectos relevantes de tu experiencia y si tuviste algun viaje que consideres negativo para tu proceso.

 

 

Pregunta 5 de 13

¿Padeces o has padecido alguna enfermedad mental o has sido diagnosticado con alguna condición psiquiátrica?

A

B

No

Pregunta 6 de 13

 Si sí, por favor especifica cuándo fue y si lo reconoces, el contexto en el que surgió este padecimiento, así como el tratamiento que recibes o recibiste.

 

Si respondiste que no escribe No Aplica

 

Pregunta 7 de 13

Por favor compartenos si has padecido o padeces: Glaucoma, algun padecimiento cardiovascular o alguna enferemedad mental. Es de vital importancia concer estos detalles.

A

Si

B

No

Pregunta 8 de 13

Si la respuesta anterior respondiste que sí, por favor compártenos todos los detalles.

 

Si respondiste que no escribe No Aplica

 

Pregunta 9 de 13

¿Realizas o has realizado alguna terapia psicológica, holísitca o energética con la finalidad de trabajar tu estado emocional, psicológico o proceso de vida? Si sí, por favor compártenos el tipo de terapia, y el tiempo que llevas tomandola o que la tomaste.

 

Pregunta 10 de 13

¿Tienes cualquier otro padecimiento o situación de salud que consideres relevante compartirnos? Es importante que nos compartas cualquier padecimiento relevante de tu historial médico aunque hoy en día te encuentres con buena salud.

Pregunta 11 de 13

Describe las razones por las que deseas participar en este programa/experiencia.

Pregunta 12 de 13

 

Declaro que la información presentada en este registro es verdadera, y salvo haber manifestado expresamente lo contrario:
- No utilizo medicamentos neuro-siquiátricos, antidepresivos del tipo inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina o inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO).
- No utilizo anticonvulsivos.
- No tengo antecedentes de brotes psicóticos o internación psiquiátrica.
- Conozco los riesgos directos e indirectos del trabajo con psicotrópicos así como las consecuencias de no revelar toda la información que me es solicitada.
 
En consideración de lo anterior, en este acto convengo que renuncio a cualquier reclamación, demanda o acción de cualquier tipo que pudiera reclamar en lo personal o por medio de representante alguno, incluyendo en la presente renuncia de manera enunciativa más no limitativa, ejercer acciones en contra de "Feel Reborn", José Antonio Casas-Alatriste Parlange y José Martín Arce Balbuena (En lo sucesivo denominados como "Feel Reborn") y/o los facilitadores, co facilitadores, asociados, representantes, guías, terapeutas, agentes, empleados y cualquier otro que hubiera participado en el programa de trabajo con psicotrópicos, por daños, lesiones, sufrimiento, daños morales, daños punitivos y en general cualquier inconveniente resultante de mi participación en el programa de trabajo con psicotrópicos. Por lo anterior, desde este momento otorgo el finiquito más amplio a favor de "Feel Reborn", José Antonio Casas-Alatriste Parlange, José Martín Arce Balbuena, y los terceros anteriormente mencionados por cualquier inconveniente, daños y perjuicios, sufridos por mi persona y/o mis bienes y pertenencias por motivo del programa de trabajo con psicotrópicos.
 
Consiento y autorizo que mis datos personales sensibles, como son los datos relacionados con mi estado de salud presente y futura, antecedentes patológicos relevantes, enfermedades mentales (incluyendo diagnósticos y tratamientos), información relacionada con la utilizacion de medicamentos y/o sustancias depresoras, estimulantes y/o, creencias religiosas y/o filosóficas, sean tratados por "Feel Reborn" conforme a lo previsto en el Aviso de Privacidad que se encuentra disponible en la página de internet cuya dirección electrónica es https://privacidad.l2f.me , el cual he leído, revisado y consentido.
 
He leído cuidadosa y detenidamente el presente escrito y entiendo totalmente el contenido y alcance legal del mismo. Estoy de acuerdo en deslindar de toda responsabilidad a "Feel Reborn" y/o los socios, asociados, representantes, guías, terapeutas, agentes, empleados y cualquier otro que tuviera relación con estos, por lo que firmo de conformidad:

A

Acepto

B

No Acepto

Pregunta 13 de 13

Gracias por tu interés en nuestros programas. ¿Como te enteraste de nosotros?

(Seleccione todas las que correspondan)
A

Redes Sociales

B

Por un amigo o conocido

C

Por un correo electrónico

D

Otro

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